会社名		なし (株) (有) (名) (資) (同) (財) (一財) (公財) (社) (一社) (公社) (独) (地独) なし (株) (有) (名) (資) (同) (財) (一財) (公財) (社) (一社) (公社) (独) (地独) ※プルダウンに該当がない場合「なし」を選択し、会社名と合わせて、テキストボックスにご⼊⼒ください。
会社カナ		（全角カタカナ）
代表者名
代表者カナ		（全角カタカナ）
郵便番号		（半角数字、ハイフン不要）
都道府県
市区町村番地
ビル/マンション名 階数部屋番号等
電話番号		（半角数字、ハイフンを必ず入れてください）
FAX番号		（半角数字、ハイフンを必ず入れてください）

担当部署名
担当部署所在地		上記と同じ その他（下記入力）
郵便番号		（半角数字、ハイフン不要）
都道府県
市区町村番地
ビル/マンション名 階数部屋番号等
担当者名
役職
メールアドレス		（半角英数）
再度⼊⼒		（半角英数）
担当電話番号		（半角数字、ハイフンを必ず入れてください）

小間について		1．会場構成上、全体装飾及び基礎⼩間施⼯は主催者側で⾏います。 2．⼩間位置については申込⼩間数、申込順、場内設備との関連などから、主催者側で決定します。 3．基礎⼩間はパラペット、突出し社名板、側壁、後壁で構成され、それぞれの色を統一してあります。 4．出展社から申請があるとき、事務局は、展示台等の備品を貸し出しますので事前にお申し出ください。 （別途料⾦）
小間の譲渡等の禁止		出展社は、割り当てられた⼩間の全部または一部を、有償または無償で第三者に譲渡、あるいは貸与したり、出展社相互間において交換することはできません。
出展料⾦⽀払方法		WEBより出展申込を⾏った後、折返し発⾏する請求書のとおり記載された指定銀⾏⼝座に期限までに消費税込合計⾦額をお振込ください。 ⽀払期限：請求書が届き次第、1ヶ月以内 ※振込⼿数料は申込者にてご負担願います。⽀払方法は銀⾏振込とし、⼿形等によるお⽀払はお受けできません。 【お振込先】 関西みらい銀行　堀江支店　普通　0278982（医科・歯科・薬品） みずほ銀行　難波支店　普通　1577367（その他） 【口座名】 大阪府保険医協同組合 ※振込無き場合は、⼩間割いたしかねます。
キャンセル料について		出展申込後、出展社側の都合により出展を取り消される場合は、下記の料⾦を申し請けます。 （1）2月20日 (金) 以降に取消しの場合…………出展料金の50％ （2）3月20日 (金) 以降に取消しの場合…………出展料金の100％ ※2月20日 (金) までに取消の場合はキャンセル料は頂戴致しません。
展示会の中止		事務局は当展示会の開催に向け最大限の努力をしますが、不可抗力及びやむを得ない理由に限り当展示会を中止し、本契約を解除できる権利を有するものとします。この場合、出展社の責に帰すべき事由、又は、原子力危険・放射能危険・戦争・地震・火山の噴火・津波・火災・悪天候·疫病の流行等の自然災害、政治若しくは経済の混乱、公権力の行使等の理由により中止され、本契約が解除されたものであるときは、事務局は出展社に対し出展料金を返還する義務を負わないほか、本契約の解除によって出展社が受ける損害・間接損害を賠償する責に任じないものとします。
出展料金		項目 出展料金 １⼩間（間⼝3m × 奥⾏1.8m = 5.4㎡） 145,000円 消費税10％ 14,500円 計 159,500円
申込小間数		小間
出展料⾦（税込）		円
出展形態		即売 　 展示
出展カテゴリ		医科 　 歯科 　 薬品 　 その他